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非典型肺炎患者死亡的赔付问题-近因原则初探/吴晶

作者:法律资料网 时间:2024-07-05 01:42:27  浏览:9542   来源:法律资料网
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非典型肺炎患者死亡的赔付问题
-近因原则初探

吴 晶

〔关键词〕近因原则;单一近因;多个近因;保险责任的判定

〔摘要〕非典型肺炎的传播不仅影响了人们的正常生活,而且在一定程度上引发人们对经济活动的多重思考。本文以非典患者的保险赔付问题为契机,深入探讨了保险的基本原则-近因原则的适用;区别于传统保险赔案中单一近因的观念,引进了关于多个近因同时作用导致保险事故的概念。为保险理赔提供新思路。


中新社报道中山大学附属医院多位专家、教授近日分析“非典型肺炎”(“非典”)死亡病例表明,非典并不一定直接导致患者死亡。年龄偏大、有慢性病等可能才是非典型肺炎患者的主要死因。如果该分析属实,可能引发保险赔案争议。曾有人身意外险的被保险人患心脏病多年,因车祸入院,急救过程中因心肌梗塞死亡。保险公司认定被保险人的死亡结果并非由意外伤害-车祸所造成,保险公司不承担赔偿责任。英国十九世纪有类似案例,被保险人患癫痫病,一次发作时溺水身亡,意外险保险人拒赔的主张得到法庭的支持,因为导致保险事故和损失的决定性原因是被保险人的自身疾病。那么,如果某保险产品承保非典类病毒感染所致的死亡风险,被保险人感染非典又因慢性病不治身亡的,保险公司应如何应对?

以上问题涉及保险的重要原则-近因 (Proximate Cause) 原则的适用。所谓近因原则是指:只有当造成保险标的物损失的近因是合同约定的保险事故时,保险人才对损失负赔偿责任。这里的近因是指引起保险标的损失的直接、有效、起决定性支配作用的因素,而并非指时间上最接近损失的原因。该近因对于发生损失的效果,不因为有其他原因发生或同时存在而受影响-即其状态或效力依然持续,其他原因不能阻止该近因发生作用,割断其与损失之间的联系。

保险法中确定近因原则的意义在于确定保险人的权责范围,不惜赔的同时保障保险人的利益,防止滥赔。这表现在以下两方面:一,被保险人损害事实的发生,需要符合保险的原理之一-风险的不确定性,即订立保险合同时,保险合同中所约定的事故或事件的发生应为不确定和不可控制的。被保险人损害事实的发生,不应由被保险人已知的个人原因所必然导致,否则不能当然地认定该风险侵害了被保险人利益,而由保险人承担赔偿责任。二,只有损害近因引起的损害范围是有限的,保险风险才具有可保性,保险人的赔偿责任才有可能通过合同进行约定,也才可以变不定因素为确定因素,实现保险的社会目的。

确定近因时,如果造成保险标的损失的原因相对比较单纯,即损失是由单一原因造成的,与其他事件没有紧密联系,该原因即为近因。该近因属于保险责任,则保险人应负赔偿责任。这是保险赔案中较为常见,也较易区分的情况。但实践中,承保危险的发生与保险标的的损害之间的因果关系错综复杂,损失往往由两种或两种以上的多种原因造成。此时应区别对待,认真辨别。以下分三种情况,介绍损失由多种原因所导致时近因的判定和保险责任的承担。



1. 多种原因相互延续

在多种原因连续发生所造成的损失中,如果后因是前因所直接导致的必然的结果,或者后因是前因的合理的连续,或者后因属于前因自然延长的结果,那么前因为近因。前因属于承保风险的,即使后因不属于承保风险,保险公司仍承担赔偿责任。在著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中,被保险人打猎时不慎从树上掉下来,受伤后的被保险人爬到公路边等待救援,因夜间天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外险保单中的除外责任,但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故-从树上掉下来,因此保险公司应给付赔偿金。相反,前因不属于承保风险的,即使后因属于承保风险,保险公司亦不承担赔偿责任。例如,船舶遭炮火袭击受损,船体进水沉没。船体进水是战争行为的直接后果,一张战争引起的损失除外的保单项下,被保险人无法凭承保风险-海上风险(Peril of Sea)获赔。

2. 多种原因交替

在因果关系链中,有一个新的独立的原因介入,使原有的因果关系链断裂并直接导致损失,该新介入的独立原因为近因。文章上面列举的被保险人因车祸入院、急救过程中因心肌梗塞死亡的案例中,被保险人的致死原因-疾病就是新介入的独立原因。如果该近因属保险责任范围内的风险,则保险公司应对所导致的损失予以赔付。反之,则不赔。投保人投保了火险没有投保盗窃险,当火灾发生时,一部分财产被抢救出来后又被盗走,保险公司不对被盗部分损失承担责任。

3. 多种原因并存

具体又可分为两种情况:

1) 多种原因各自独立,无重合

损害可以以原因划分,保险公司对承保风险承担责任。如果上述因车祸入院,急救过程中因心肌梗塞死亡的被保险人同时在车祸中丧失一条腿,则人身意外险保险公司在拒绝给付死亡保险金的同时,并不免除意外伤残保险的给付责任。因为死亡的近因是除外风险-疾病,而丧失肢体的近因则是保险责任范围内的意外事故-车祸。

2) 多种原因相互重合,共同作用

因为各种原因之间的关联性,使得从中判定某个原因为最直接、有效的原因有一定的困难,甚至从中强行分出主次原因会产生自相矛盾的结论。例如,团体人身意外伤害保险的被保险人因不慎跌倒致使上臂肌肉破裂。后由于伤口感染,导致右肩关节结核扩散至颅内及肾,医治无效死亡。事后保险人经过调查发现,被保险人有结核病史,且动过手术,体内存留有结核杆菌。保险人认为被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系,是病死,即是其体内存留的结核杆菌感染伤口,扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围,所以保险人不承担保险责任。然而,如果没有摔伤,又如何产生伤口感染的后果?结核杆菌不是新介入的独立原因,它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用、割断伤口与死亡之间的直接联系。被保险人是在两种原因共同、持续作用下死亡的,单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。两种原因同为造成损失的不可分的近因。保险公司的拒赔理由的牵强之处在于违反客观事实,盲目笃信只有一个近因。

如果损失是多个近因共同作用的结果,保单至少承保一个以上近因且未明确除外任何一个近因的,保险公司应负赔偿责任。一艘名为Miss Jay Jay的船投保了定期保险,在保险期内的一次航行中受损,保险公司因为该船存在设计缺陷不适航,拒绝赔付。上诉法院认定损失由不适航和恶劣天气共同造成,因此损失的近因有两个。恶劣天气是承保风险,设计缺陷造成的不适航在非被保险人明知的情况下不是定期保单的除外风险。因此,保险公司应予赔付。同时,损失存在多个近因的,被保险人可以任何一个近因提出索赔。船只因船长与海盗合谋而被捕获,被保险人以捕获损失和船长的不法行为所造成的损失求偿都可获赔。

另一方面,两个或多个近因中,至少有一个明确除外的,被保险人免除赔偿责任。该原则在英国1973年韦恩罐泵公司诉责任保险公司一案中得以确定。原告在生产塑料制品的工厂设计并安装了用于储藏和运输化工原料的设备。原告投保了公众责任险,承保意外事故造成的财产损失。保单的除外条款中规定,保险人对因被保险人装运的货物的性质引起的损失不负赔偿责任。保险期内,设备试车前夜在无人看管的状态下运行,引起火灾,烧毁了工厂。原告赔偿了工厂损失后向保险公司索赔。上诉法院认为货物的自身易燃性是除外近因,保险公司不负赔偿责任。但同时,货物的自身易燃性并非损失的单一近因,承保范围内的人工操作不当与货物的自身性质共同相互作用才导致损失。此时,一个为可保近因,一个明确除外的,保险公司可以凭借除外条款免除责任。因为除外条款属保单的特别约定,效力上优于普通条款。

保险公司在上述伤口感染的案例中,如果接受可以同时存在多个致损近因的观念,以两个近因中至少有一个明确除外的,被保险人免除赔偿责任作为拒赔的理由,也许更能为被保险人的受益人所接受。从物质角度讲,两种拒赔理由带给当事人的结果是一样的,但多个近因的解释更客观地分析了损失的因果关系,有助于保险公司树立公正、诚信的形象。

至此,如果单纯慢性病或非典均不会产生被保险人死亡的后果,只有在二者共同作用下才会产生保险事故,则非典与慢性病均可视为死亡的近因;如果该慢性病和非典均未在保单中明确除外,则保险公司应予赔偿。


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枣庄市人民政府办公室关于印发枣庄市工伤保险市级统筹暂行办法的通知

山东省枣庄市人民政府办公室


枣庄市人民政府办公室关于印发枣庄市工伤保险市级统筹暂行办法的通知

枣政办发[2010]109号


各区(市)人民政府,枣庄高新区管委会,市政府各部门,各大企业:

《枣庄市工伤保险市级统筹暂行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。







二〇一〇年十一月十六日





枣庄市工伤保险市级统筹暂行办法



第一章 总 则



第一条 为提高我市工伤保险保障水平,增强工伤保险基金抵御风险的能力,建立和完善工伤预防、工伤补偿、工伤康复相结合的工伤保险市级统筹制度,按照《工伤保险条例》、《山东省贯彻〈工伤保险条例〉试行办法》和省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于加快推进工伤保险市级统筹工作的意见》(鲁人社发[2010]20号)等有关规定,制定本办法。

第二条 工伤保险市级统筹实行业务管理“六个统一”,即:统一参保范围和参保对象、统一行业差别费率标准、统一基金管理、统一工伤认定和劳动能力鉴定办法、统一工伤保险待遇支付标准、统一经办流程和信息系统。

第三条 市级统筹基金管理坚持“收支两条线,以支定收,收支平衡,分级负责”的管理原则。

第四条 建立工伤保险工作目标考核机制。工伤保险工作纳入市政府目标任务考核体系,年末对工伤保险工作进行全面考核。工伤保险实行市级统筹后,各区(市)人力资源社会保障部门仍是工伤保险工作的直接责任人。



第二章 参保范围和对象



第五条 本市行政区域内各类企业、有雇工的个体工商户、事业单位(依照或者参照公务员制度管理的事业单位除外)和民间非营利组织(以下称用人单位)应当依法参加工伤保险,为本单位全部职工(含农民工)或者雇工(以下称职工)缴纳工伤保险费。

国家行政机关、依照或者参照公务员制度管理的事业单位、社会团体中未在国家机关工作人员工伤政策覆盖范围的人员,用人单位应当为其办理工伤保险。

第六条 凡属统筹范围内的用人单位,都应依法履行工伤保险参保义务,并及时按行业风险分类缴纳工伤保险费。



第三章 工伤保险费征缴



第七条 征收计划。工伤保险费年度征收计划,年初由市人力资源社会保障部门根据省下达的扩面、征收目标任务,结合各区(市)参保单位、人员情况分解后分别下达各区(市)。

第八条 参保缴费。区(市)工伤保险经办机构负责本行政区域内用人单位的参保登记、人员变动、基金征缴工作。市工伤保险经办机构负责市属及以上驻枣单位的参保登记、人员变动、基金征缴工作。

第九条 缴费基数。用人单位缴纳工伤保险费的缴费基数为本单位职工工资总额。其中职工个人工资低于全市上年度职工平均工资60%的,以全市上年度职工平均工资的60%计算缴费基数;高于全市上年度职工平均工资300%的,以上年度职工平均工资的300%计算缴费基数。

事业单位(依照或者参照公务员制度管理的事业单位除外)和民间非营利组织职工,以及国家行政机关、依照或者参照公务员制度管理的事业单位、社会团体中未在国家机关工作人员工伤政策覆盖范围的人员,按核定的档案工资总额为缴费基数。

第十条 缴费费率。根据行业类别,依照原劳动和社会保障部、财政部、卫生部、国家安全生产监督管理局《关于工伤保险费率问题的通知》确定各类用人单位相应的缴费费率,一类行业费率为0.5%、二类行业费率为1%、三类行业费率为2%。

第十一条 浮动费率。 工伤保险在不同行业类别基准费率的基础上实行浮动费率,由市工伤保险经办机构根据用人单位工伤保险费使用率、工伤事故发生率、职业病危害程度等,每两年浮动一次用人单位的缴费费率。浮动费率的调整办法由市人力资源社会保障部门会同市财政、卫生、安全监管部门制定。



第四章 基金管理



第十二条 工伤保险基金实行全市统筹,由市级统一管理、使用,基金纳入市级财政专户。

第十三条 市财政、人力资源社会保障部门根据社会保险基金财务制度规定,统一汇总各区(市)编制的工伤保险基金收支预决算并组织实施。

第十四条 工伤保险基金实行收支两条线管理。各区(市)财政部门将基金收入按月上解市级财政专户,支出由市财政部门按计划拨付各区(市)财政专户,再由各区(市)财政专户拨付工伤保险经办机构。

第十五条 工伤保险基金实行支出总额与征缴任务完成情况挂钩的办法。征缴计划根据已参保人数和扩面计划确定,支出计划根据上年度支出情况并考虑当年经济形势综合确定。对未完成征缴计划导致出现的收支差额,各区(市)自行筹资解决。

第十六条 完善工伤保险储备金制度。按照上年度工伤保险基金收入的10%提取本年度的工伤保险储备金,提取的储备金用于全市重大事故的工伤保险待遇支付。储备金累计结余额不超过当年工伤保险基金征缴额的30%。

第十七条 根据上年度各级经办机构月平均工伤待遇实际支付水平,核定3个月的工伤待遇支付备用金。工伤保险基金支出账户始终预留可供发放3个月的备用金。如遇特殊情况,需调整备用金定额的,各区(市)向市财政、人力资源社会保障部门申报。

第十八条 市级统筹前各区(市)历年结余的工伤保险基金,经审计部门审计确认,暂留存当地工伤保险财政专户,由各区(市)管理,用于弥补基金缺口。动用结余基金,由市人力资源社会保障局与市财政局审核批准,结余基金逐步上解市级财政专户管理。

第十九条 工伤保险基金的使用,按照社会保险基金财务制度规定执行。



第五章 工伤认定和劳动能力鉴定



第二十条 职工工伤认定,由市人力资源社会保障部门负责。市人力资源社会保障部门可以委托区(市)人力资源社会保障部门,对在区(市)行政区域内发生的符合工伤认定情形的,进行案件受理、调查取证和作出工伤认定决定。区(市)行政区域内发生的重大工伤事故须报市人力资源社会保障部门备案。

第二十一条 工伤职工劳动能力鉴定工作,统一由市劳动能力鉴定委员会负责。市劳动能力鉴定机构承担日常劳动能力鉴定的组织实施工作。



第六章 工伤待遇支出



第二十二条 工伤保险待遇支付按照《工伤保险条例》、《山东省贯彻〈工伤保险条例〉试行办法》及其他相关规定执行。逐步完善工伤保险待遇社会化发放工作。

第二十三条 工伤待遇支付标准由市人力资源社会保障部门根据国家规定制定和发布,待遇审核与支付由各级工伤保险经办机构负责。



第七章 工伤职工医疗服务管理



第二十四条 全市工伤职工医疗服务管理按照市工伤保险经办机构制定的统一的协议管理、待遇审核管理、档案管理、系统管理等业务流程和相关规定执行。

第二十五条 工伤职工除抢救需要外,应当在就近的工伤保险定点医疗机构医治。

第二十六条 因工伤病情和医疗条件所限、需转往上一级医疗机构治疗的,应当由负责治疗的定点医疗机构提出,报当地工伤保险经办机构同意后办理转院手续。工伤职工在市外医疗机构接受抢救治疗,伤情稳定后应当及时转入本市定点医疗机构治疗。



第八章 监督和管理



第二十七条 工伤保险基金专款专用,不得擅自挪作他用。工伤保险待遇支付实行统一标准、分级管理、监督与稽查相结合。

第二十八条 各区(市)要不断完善工伤保险制度,加大扩面和征缴力度,确保应保尽保,应收尽收。

第二十九条 各区(市)要加强工伤保险业务经办信息网络化建设,加大资金投入,全面提升信息网络化管理水平。市工伤保险经办机构与各区(市)工伤保险经办机构实行联网管理,使用统一的计算机管理信息系统。工伤保险数据集中到市级数据中心,实行统一管理。

第三十条 加强工伤保险基金管理,推进内控制度建设,规范基金管理行为,确保基金安全。



第九章 附 则



第三十一条 市级此前有关工伤保险的规定与本通知不一致的,按本通知执行。

第三十二条 本办法自2010年12月1日起施行。



财政部关于印发《关于中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金的实施办法》的通知

财政部


财政部关于印发《关于中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金的实施办法》的通知


各省、自治区、直辖市及计划单列市计委(计经委)、财政厅(局),国务院有关部
委(公司、部委管理的国家局)、直属机构:
为了做好中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金的工作,我们制定了《关于中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金的实施办法》,现印发给你们,请照此执行并抓紧工作,将申请中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金的报告和有关材料,于2000年2月25日前报送财政部。

附件:关于中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金的实施办法
为了做好中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金的工作,特制订本办法。
一、本办法所称中央级“特种拨改贷”资金本息余额,是指1987年用国家重点建设债券资金安排的特种拨改贷(国家基建计划称“特别贷款”)贷款,管理方式比照国家预算内“拨改贷”资金管理的有偿使用资金,从使用贷款之日起至1999年12月20日止的本金及其利息余额。
二、中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金后,即作为国家对企业的投入,其出资人的确定,按下述办法处理:
(一)凡属国务院已正式授权可代行出资人权利的公司(脱钩企业集团)及其下属企业所使用的中央级“特种拨改贷”资金本息余额,转增为已授权公司(集团)的资本金,并由已授权公司(集团)代行出资人职能。
(二)计划单列的中央企业集团及其下属企业使用的中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金后,由企业集团的核心企业代行出资人职能。
(三)由原建设银行总行专用投资室代管包干补助地方的中央级“特种拨改贷”资金本息余额,核清账目后,将其债权债务全部划转地方,作为由地方(省级)管理的国有资产处理。有关转国家资本金事宜,由地方参照中央的办法自行确定。
(四)不属于上述范围内的中央级“特种拨改贷”资金本息余额,代行出资人职能的问题,在审批时另行确定。
三、为简化手续,加快审批进度,中国建设银行总行应将截止到1999年12月20日的中央级“特种拨改贷”资金本息余额明细账目按省(或分行)核清后,于1999年12月25日前报财政部;请各出资人(由国务院主管、归口部门或由部委管理的国家局负责)将企业的上报材料审核并汇总后,于2000年2月25日前提出将中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金的申请报告,报财政部(2份)审批。
四、各企业(建设项目)应在2000年1月25日前,向出资人(由国务院主管、归口部门或由部委管理的国家局)报送中央级“特种拨改贷”资金本息余额转国家资本金的材料。材料包括:
(一)申请报告。
(二)中国建设银行经办行出具的企业(建设项目)自借款之日起至1999年12月20日止的中央级“特种拨改贷”资金本息余额对账单。
(三)中央级“特种拨改贷”资金使用,归还及本息余额情况表(见附表)。
(四)凡已改制的企业,必须提供公司股东大会对中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金及重新配股的初步意见。
五、凡正在办理或准备办理兼并、出售或破产等手续的企业,如仍有中央级“特种拨改贷”资金本息余额的,应办理完中央级“特种拨改贷”资金本息余额转国家资本金的有关手续后,方可办理兼并、出售或破产等手续。
六、经财政部门批准正式实行企业化,并按《企业财务通则》和《企业会计准则》实行财务管理和会计核算的事业单位,比照国有企业的做法,将中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金;未实行企业化管理的事业单位的中央级“特种拨改贷”资金本息余额,转为国家拨款。
七、凡不愿将中央级“特种拨改贷”资金本息余额转为国家资本金的国有企业,由各有关出资人负责,督促各有关企业限1999年12月31日前全部还清。
八、关于对账签证。
(一)中央级“特种拨改贷”贷款仍按原规定计算应收利息(比照中央级“拨改贷”投资的利率档次和计息规定),计息期一律从借款之日起至1999年12月20日止。借款单位以前年度漏计或未计息以及未按规定利率计算的利息均应重新核定并补记利息。已经实收的利息本次不再调整。
(二)建设银行各经办行应对中央级“特种拨改贷”贷款本金和利息进行一次核实,按核实后的本息与借款单位办理对账签证,对账签证单位的签发日期统一为1999年12月20日,各一级分行应对中央级“特种拨改贷”分主管部门、项目单位编制明细表上报总行。借款单位不得用建设银行经办行以前年度决算签证单代替本次中央级“特种拨改贷”对账签证单。
(三)建设银行各经办行出具对账签证单时必须注明贷款种类,即434——中央级“特种拨改贷”贷款×××部门。借款单位填报中央级“特种拨改贷”贷款本息余额情况表时,申报数和建设银行经办行对账签证单有关数字应一致,如有不符,应在上报材料时说明原因。
九、中央级“特种拨改贷”贷款本息余额转为国家资本金的账务处理完毕,借款单位与建设银行签订的中央级“特种拨改贷”借款合同(协议)同时终止。
十、凡有中央级“特种拨改贷”资金本息余额的企业,必须凭出资人转发的财政部的批转文件,方可到有关部门去办理有关财务处理、资产变更、产权登记等方面的手续。
十一、本办法由财政部负责解释。
附:中央级“特种拨改贷”资金使用、归还及本息余额情况表(略)




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